去骨瓣减压及颞肌贴敷治疗脑梗死：经验与问题

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.11.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：外科手术方法能够缓解大面积脑梗死患者颅内压升高、脑组织肿胀、脑干压迫等病变，解除严重并发症的风险，为内科治疗争取时间，降低致死致残率。

目的：探讨去骨瓣减压加颞肌贴敷治疗脑梗死的临床应用价值。

方法：回顾性分析37例脑梗死临床资料，其中男24例，女13例；年龄10-55岁。均进行骨瓣减压加颞肌贴敷治疗，术后随访，参考格拉斯哥预后评分，疗效分优、良、中、无变化、差5个标准等级。

结果与结论：随访6个月时，37例患者外科治疗总有效率89%，其中优5例(14%)，良15例(41%)，中13例(35%)，无变化4例(11%)，无加重者。头颅CT复查脑梗死患者31例，但其中19例患者梗死灶范围明显减小，尤其是皮质重新密度深，生活能自理12例的脑皮质恢复活性。术后随访1年，31例患者获得随访结果，剩余6例因联系方式失效而失访。23例远期疗效满意，能从事一般工作和简单劳动，2例发生对侧脑梗死，病情加重。表明去骨瓣减压联合颞肌贴敷可作为治疗大部分脑梗死的一种有效手段。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

关键词: 组织构建, 组织工程, 减压术, 颞肌贴敷, 脑梗死, 临床疗效

Abstract:

BACKGROUND: A surgery can relieve the increased intracranial pressure, brain tissue edema, and brain stem compression in patients with massive cerebral infarction, and reduce the risk of serious complications, provide more time for medical treatment, and decrease the mortality and disability rate.

OBJECTIVE: To investigate the clinical value of decompressive craniectomy plus temporal muscle sticking therapy of cerebral infarction.

METHODS: A retrospective analysis was performed among the clinical data of 37 cerebral infarction patients, including 24 males and 13 females, they aged 10-55 years old. After decompressive craniectomy plus temporal muscle sticking therapy, the involved patients were followed up. The prognosis was evaluated according to the Glasgow Outcome Scale, as excellent, good, moderate, none, and poor.

RESULTS AND CONCLUSION: At 6 months of follow-up, the total efficiency of surgical treatment in 37 patients was up to 89%, including excellent in 5 cases (14%), good in 15 cases (41%), moderate in 13 cases (35%), none in 4 cases (11%). No cases exhibited aggravation. Thirty-one patients with cerebral infarction were detected by cranial CT scans, among them 19 patients exhibited significantly reduced infarct size, and 12 patients who had self-care ability were found to restore the cerebral cortex activity. During the 1-year follow-up, 31 patients completed the follow-up, the remaining 6 cases were lost due to contact failure. Twenty-three cases achieved satisfactory long-term results, and returned to normal work and simple labor, two cases occurred contralateral cerebral infarction and became sicker. Decompressive craniectomy plus temporal muscle sticking therapy is an effective treatment for the majority of cerebral infarction.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

Key words: biocompatible materials, infarction, middle cerebral artery, decompression, surgical, temporal muscle

中图分类号:

R318

侯晓峰. 去骨瓣减压及颞肌贴敷治疗脑梗死：经验与问题[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(11): 1793-1798.

Hou Xiao-feng. Decompressive craniectomy and temporal muscle sticking therapy of cerebral infarction: experience and problems[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(11): 1793-1798.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] 高文杰,唐云华.MRI与CT在老年多发性脑梗死患者诊断中的临床结果对比[J].中国医药指南,2014,12(3):52-53.

[2] 杜飞,郭艳霞.MRI与CT在老年多发性脑梗死病人诊断中的临床结果比较[J].中国老年学杂志,2012,32(3):487-489.

[3] 车现涛,张宁.MRI和CT对多发性脑梗死的诊断价值探讨[J].中国实用医药,2013,8(19):77-78.

[4] 朱丰裕.58例老年多发性脑梗死患者MRI与CT诊断的对比分析[J].现代诊断与治疗, 2012,23(10):1622-1623.

[5] 杨扬,于洋洋.MRI与CT在老年多发性脑梗死病人诊断中的临床结果对比[J].中外健康文摘,2013,10(19):226-226,227.

[6] 李素花.65例大面积脑梗死患者早期CT诊断的临床价值分析[J].中外健康文摘,2013,10(26):169-169.

[7] 姜庆,陈吉妍.外伤性脑梗死的多层螺旋CT表现和诊断[J].中国医药指南,2013,11(19):604-605.

[8] 徐建中,赵金华.MRI和CT应用于多发性脑梗死的诊断价值探讨 [J].医学信息(下旬刊), 2013,26(10):304-305.

[9] 周沛华.MRI与CT在老年多发性脑梗死病人诊断中的临床结果对比[J].健康之路, 2013,12(4):309.

[10] 李君权,徐小东. MRI与CT在老年多发性脑梗死诊断中的临床价值分析[J].医学影像学杂志, 2013,23(12):2034-2036.

[11] 李日健,许均黎.老年多发性脑梗死患者MRI与CT结果的对比分析[J].广东医学院学报, 2000,18(2):207-208.

[12] 张晖.依达拉奉注射液治疗急性脑梗死分析[J].中国伤残医学, 2014,22(1):119.

[13] 贾书稳,魏文志,马俊清.依达拉奉联合长春西汀治疗急性脑梗死的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志, 2010,18(9):1275- 1276.

[14] 姚丽娟,张振东,张秋实,等.联合用药对急性脑梗死临床治疗效果的观察[J].中国医药指南,2013,11(19):584-585.

[15] 曹秀梅,应风博.依达拉奉、长春西汀、疏血通联合治疗急性脑梗死的临床疗效及对血液流变学的影响[J].中国老年学杂志,2012, 32(20):4515-4516.

[16] 鄢金枝,刘静.高压氧联合药物治疗急性脑梗死患者的临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(14):205

[17] 向云,尉洋.综合康复治疗联合叶酸甲钴胺对脑梗死患者血同型半胱氨酸水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013, 11(6):653-655

[18] 杨勇,于临源.分水岭脑梗死行介入治疗的临床疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(32):144-145.

[19] 凌维汉,俞万香,丘为,等.大面积脑梗死患者介入治疗的临床效果观察[J].中国医药指南,2013,11(17):135-136.

[20] 何劲松.微创介入治疗对急性脑梗死患者血清NGF、NTF、VEGF细胞因子的影响[J].中国医药导报,2013,10 (1):51-52.

[21] 何国祥.脑梗死动脉介入溶栓与非介入治疗对比分析[J].中外医疗,2013,32(2):65-66.

[22] 裘丽红,韩新生.选择性动脉介入溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察[J].临床荟萃, 2005,20(19):1107-1108.

[23] 李志丹,孙华山,刘世丽,等.228例急性缺血性脑血管病动脉介入溶栓治疗的效果[J].神经疾病与精神卫生,2011,11(5):498-500.

[24] Kim DJ,Kim DI,Byun JS. Intraarterial thrombolytic therapy for hyperacute ischemic stroke caused by tandem occlusion. Cerebrovasc Dis.2008;26(2):184-189.

[25] Linfante I,Llinas RH,Selim M,et al.Clinical and vascular outcome in internal carotid artery versus middle cerebral artery occlusions after intravenous tissue plasminogen activator.Stroke.2002;33:2066-2071.

[26] Srinivasan A,Goyal M,Stys P,et al.Microcatheter navigation and thrombolysis in acute symptomatic cervical internal carotid occlusion.AJNR Am J Neuroradiol.2006;27:774-779.

[27] Wang H,Wang D,Fraser K,et al.Emergent combined intracranial thrombolysis and carotid stenting in the hyperacute management of stroke patients with severe cervical carotid stenosis.AJNR Am J Neuroradiol.2007; 28:1162-1166.

[28] Schomer DF,Marks MP,Steinberg GK,et al.The anatomy of the posterior communicating artery as a risk factor for ischemic cerebral infarction. N Engl J Med.1994;330: 1565-1570.

[29] 张秀卿,张涛,金晓,等.去骨瓣减压联合硬膜扩大缝合术治疗大面积脑梗死[J].中国实用医刊,2012,39(2):91-92.

[30] 刘庆国,宋志斌,高建伟,等.去骨瓣减压手术治疗恶性大脑中动脉脑梗死的手术时机探讨[J].长治医学院学报,2011,25(1): 26-28.

[31] 田洪奎.大面积脑梗死的外科治疗26例临床分析[J].中国医学创新,2009,6(1):33-35.

[32] 陆伟水,甘渭河,汤树洪,等.手术治疗大面积脑梗死8例临床分析[J].广西医科大学学报,2009,26(2):300-301.

[33] 李杨,刘东华,石伏军.外伤性大面积脑梗死21例手术治疗体会[J].宁夏医学杂志,2008,30(10):917-918.

[34] 石新刚.外科手术治疗大面积脑梗死10例分析[J].中国社区医师(医学专业), 2011,13(14):227.

[35] 曲东锋.颅骨切除减压治疗恶性大脑中动脉梗死试验(DECI- MAL) [J].围外医学:脑血管疾病分册,1997,7(4):281．

[36] 于朝春,段国升,余新光,等.小脑幕裂孔疝致颅内血管闭塞[J].中华神经外科杂志,1995,13(4):241．

[37] 陶胜忠,张鹏远,苗旺,等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死16例临床分析[J].中国神经精神疾病杂,2005,31(3):234-235．

[38] Michael Diringer.恶化型大脑半球大面积脑梗死的处理[J].中国神经精神疾病杂志,2003,29(1):1-6.

[39] 刘志坚,蒋健,王嵘,等.标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(2):96-97．

[40] 张庆林,壬成伟.神经外科手术规范及典型病例点评[M].济南:山东科学技术出版社,2004:380-381．

[41] 周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001: 781-787.

[42] Mori K,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction: timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction.Surg Neurol.2004; 62(5):420-429.

[43] Mori K,Aoki A,Yamamoto T,et al.Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling.Acta Neurochir (Wien).2001;143(5):483-491.

[44] Engelhorn T,Dörfler A,Egelhof T,et al.Follow-up monitoring with magnetic resonance tomography after decompressive trephining in experimental "malignant" hemispheric infarct. Zentralbl Neurochir.1998;59(3):157-165.

[45] Arac A,Blanchard V,Lee M,et al.Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 60 years of age.Neurosurg Focus.2009;26(6):E3.

引言

近年来，随着社会节奏的加快和饮食结构的变化，脑梗死的发病率逐年升高。脑梗死具有起病急、进展迅速、致死致残率高等特点，严重危害人们的生命健康。脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1 d内发生率最高。临床诊断除依据临床症状与体征外，主要依靠CT于MRI检查，但两种方法的诊断效果有差异^[1-10]。

高文杰等^[1]对比了MRI和CT诊断老年多发性脑梗死患者的临床结果，对接受治疗的126例老年多发性脑梗死患者均使用MRI和CT进行检查。使用CT检测诊断出88例多发性脑梗死，其检出率是69.8%；而使用MRI检测，有126例为多发性脑梗死，其检出率达到了100%。对两种诊断手段进行相比可知，MRI诊断多发性脑梗死的检测效果比CT好。杜飞等^[2]也对比分析了MRI与CT影像检查在老年多发性脑梗死患者诊断中的作用，所有患者均进行MRI和CT检查，将患者按照脑梗死发生的时间、梗死部位、梗死灶大小、是否发展为血管性痴呆等情况进行分组统计，比较不同情况下MRI和CT对多发性脑梗死的诊断结果，分析MRI和CT用于诊断老年多发性脑梗死的临床特点。结果显示：按照梗死发生时间分组，颅脑CT对于早期脑梗死的诊断阳性率明显低于MRI(P < 0.05)；按照梗死灶大小分组，颅脑CT对于小病灶的检出率明显低于MRI；按照梗死部位分组，颅脑CT对于脑干及小脑部位的梗死检出率明显低于MRI；按照是否为血管性痴呆分组，颅脑CT对于非血管性痴呆组患者的梗死检出率明显低于MRI(P < 0.05)，而二者对血管性痴呆的梗死阳性检出率差异无显著性意义(P > 0.05)，说明对于多发性脑梗死患者而言，颅脑CT和MRI都是重要的辅助诊断手段，但MRI对于早期、小病灶、后颅凹梗死灶、多发脑梗死痴呆的梗死病灶检出率明显高于CT。

脑梗死治疗的目的就是帮助患者改善缺血缺氧及坏死的脑组织，临床上治疗脑梗死的方法大都是以控制患者出现的各种症状为主。传统内科治疗方法是既往临床治疗脑梗死的常规及主要方法，但内科治疗难以迅速缓解病情，且对脑疝等严重并发症无能为力，无法有效改善预后、降低患者的死亡率。目前治疗脑梗死的方法有药物治疗、介入治疗与手术治疗。药物治疗主要有脱水剂、钙拮抗剂、抗血小板聚集药、血管扩张剂及血栓溶解剂，以及中药等^[11-16]。介入治疗途径包括静脉溶栓、动脉溶栓、动脉及静脉联合溶栓、溶栓治疗联合动脉成形或支架置入、超声溶栓治疗及动脉留置导管治疗等^[17-27]。手术治疗主要包括颈动脉血栓内膜剥离、颈部动脉旁路手术、颅外颅内动脉吻合、颅内动脉血栓摘除、大网膜颅内移位及颞肌瓣脑贴敷^[28-33]。通过外科手术方法，能够使大面积脑梗死患者存在的颅内压升高、脑组织肿胀、脑干压迫等病变得到充分缓解，解除严重并发症的风险，为内科治疗争取时间，降低患者致死致残率。

张秀卿等^[29]回顾性分析18例大面积脑梗死患者的临床资料，18例均采用去骨瓣减压联合硬膜扩大缝合治疗方法，死亡4例，在随访的14例患者中9例恢复满意，证实去骨瓣减压联合硬膜扩大缝合不仅可明显降低大面积脑梗死患者的病死率，而且可以获得较好的功能预后。陆伟水等^[32]分别采用去骨瓣减压及部分脑叶切除内减压治疗大面积大脑梗死，取得了一定的治疗效果。李杨等^[33]对21例不同情况及部位的大面积脑梗死患者分别采用单纯去骨瓣减压，去大骨瓣减压加天幕切开及后颅窝减压的手术方法，证实只要把握好手术时机和术式，减压是治疗大面积脑梗死的重要救命措施。石新刚^[34]采用去大骨瓣减压颞肌覆盖法手术治疗10例大面积脑梗死患者，取得了较好效果。有研究根据患者的病情特点进行临床对症治疗后，采用大骨瓣+颞肌贴敷+硬脑膜翻转治疗急性大面积脑梗死患者20例，结果证实大骨瓣+颞肌贴敷+硬脑膜翻转是治疗急性大面积脑梗死的有效术式，可以有效降低患者的致残率和病死率，提高治疗效果和患者的生活质量。另有研究探讨外伤标准大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷防治重型颅脑外伤术后脑梗死患者的效果，试验中32例重型颅脑损伤患者采用外伤标准大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷治疗，25例行常规区域性开颅手术治疗。结果显示，标准手术组在中线回复、患者死亡率、致残率3方面优于常规手术组，但痊愈率差异无显著性意义，证实标准大骨瓣减压并颞肌贴敷可减轻术后脑梗死，降低重型颅脑损伤患者的死亡率及致残率，改善预后。

本次试验以37例脑梗死患者为研究对象，观察了去骨瓣减压加额肌贴敷治疗的实际疗效，旨在为今后的临床工作提供指导依据，现将结果报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

材料方法

设计：临床观察性试验。

时间及地点：选择武威市人民医院神经外科2009年3月至2012年9月收治的脑梗死患者。

对象：

一般资料：共纳入37例，其中男24例，女13例；年龄10-55岁，平均35岁；车祸伤28例(75.7%)，坠落伤3例(8.1%)，摔伤2例(5.4%)，病程12 h-10 d；其他脑梗死4例(10.8%)，病程一二个月，平均1个月；局灶性脑梗死12例，大面积脑梗死25例。不同程度的意识障碍5例，完全性偏瘫伴失语6例，不完全性偏瘫伴失语11例，不全性偏瘫或单瘫15例，肌力0-Ⅰ级12例，Ⅰ-Ⅱ级15例，Ⅱ-Ⅲ级10例。辅助检查结果头CT示(图1)：大面积脑梗死25例，局灶性脑梗死12例，37例均行MRI检查，DSA检查员16例，MCA分枝部分充盈缺损11例，ICA变细2例。

纳入标准：①经CT及MRI确诊脑梗死者。②内科保守治疗后神经症状恶化，出现进行性昏迷者。③双侧瞳孔不等大，存在巴彬斯基征等脑疝症状者。

排除标准：①年龄≥65岁者。②伴有原发性脑干梗死者。③深度昏迷者。④双侧瞳孔光反应消失者。⑤生命体征迅速恶化者。

脑梗死诊断标准：①非出血损伤区存在独立梗死灶。②局部脑软化灶及皮质区小软化灶。③沿脑血管分支分布的梗死灶，边界清。④无明显外源性栓塞因素。⑤放射及临床诊断结果一致。

方法：

治疗方法：患者全身麻醉后取仰卧位，患侧颅部向上，切口为额颞顶“?”型，切开皮肤，暴露颞肌，尽可能完整钝性分离颞肌，保留骨膜，将颞肌翻向下方，颅骨钻孔游离骨瓣，范围同皮瓣大小，弧形剪开硬膜翻向矢状窦侧，可见脑组织色灰暗，脑沟变浅，脑搏动减弱或消失。特别强调去骨瓣应足够大，尽可能咬除颅骨平中颅底，开放硬膜，根据术中情况吸除一定坏死脑组织内减压，手术尽可能大范围剥离皮质蛛网膜，同时保护皮层血管，使颞肌更直接的贴覆于大脑皮质表面，减张缝合硬膜于颞肌的筋膜上，以保证颞肌直接供血给缺血的脑皮质。幕上大面积脑梗死患者，行病侧额颞顶去大骨瓣开颅减压，骨瓣包括额、颞、顶；咬平前、中颅窝底，骨窗大小约15 cm×15 cm；颞肌止血，沿蝶骨嵴弧形放射剪开硬膜；缝吊硬膜，电凝止血；保留基底血管，将肌瓣紧密贴敷在缺血脑组织表面，与硬膜对缝固定后关颅。幕下小脑大面积梗死患者，行枕下减压，横窦下钻孔，咬开枕骨，上至横窦缘，两侧距中线4 cm，向下咬开枕骨大孔，咬除环椎后弓约1 cm，缝吊硬膜，电凝烧灼硬膜，放置引流管，关颅。术后行ICU监护。

术后处理：术后早期常规静脉滴注尼莫通维持24 h；使用脱水剂、胰岛素、丹参、灯盏花素促进脑细胞代谢药物等治疗，并行溶栓疗法，密切观察患者的凝血功能，尽早辅助高压氧治疗。

疗效评价：术后6个月随访患者结果，参考格拉斯哥预后评分，疗效分优(良好)、良(轻残)、中(重残)、无变化 (植物生存)、差(死亡)5个标准等级(表1)。

主要观察指标：37例脑梗死镜经瓣减压加颞肌贴敷治疗后的CT及格拉斯哥预后评分结果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

讨论

3.1 发病机制 外伤性脑梗死是由于脑损伤后急性期脑循环障碍所致，也可能存在微血管早期损害。外伤性脑梗死的原因是多方面的：一方面是由于脑损伤后，脑组织及颅内血管产生的原发性病变或继发性损害，使血管闭塞，进一步加重了脑缺血、脑水肿坏死组织分泌儿茶酚胺，5-羟色胺等内生物，进一步使血管痉挛闭塞；另一方面，外伤性脑梗死发病急，侧支循环很难在短时间内建立，脑缺血后导致严重脑水肿，脑梗死，脑软化，脑组织细胞水肿，脑组织容量急剧增加，使颅内压迅速增高，形成脑疝，又有进一步影响了脑灌注，使脑灌注减少，脑组织供血减少，脑梗死加重，从而形成恶性循环^[35]。外伤时颈部扭曲、牵拉，颈动脉受到颈横突挫伤，动脉内膜和中层常被撕裂，有物理性及化学性损伤，形成附壁血栓，如果血栓脱落可造成脑梗死。颅脑损伤后蛛网膜下腔出血刺激颈内动脉系统，发生血管痉挛、闭塞^[36]。同时脑组织的梗死与脑挫伤大多数发生在同侧，进一步证明了蛛网膜下腔出血是脑梗死重要原因。

3.2 手术时机 由于脑梗死的CT影像表现有一个时间窗，一般在伤后24 h内多无密度和阳性改变，易出现漏诊、误诊，故密切追踪复查CT对早期诊断更为重要。本组有8例患者在清除血肿后1-3 d内及时CT复查才发现梗死灶。本组外伤性脑梗死者经明确诊断后24-72 h内治疗的25例，72 h-7 d内治疗的8例，结果可以看出24-72 h内治疗的25例患者优良率明显高于72 h-7 d治疗的患者。脑梗死15-30 d内治疗3例，一二个月内治疗1例，前者疗效明显高于后者，且显著优于内科保守治疗者。脑梗死随病程延长治疗结果差，其理论根据可能是梗死灶周围的半暗带脑组织由早期可逆性变为病程晚期不可逆性缺血组织。刘庆国等^[30]探讨手术时机对恶性大脑中动脉脑梗死病死率和功能恢复的影响。试验回顾性分析手术治疗76例大面积脑梗死患者的临床资料，分析不同手术时机对术后6个月病死率和功能恢复的影响。结果显示，脑疝前手术组病死率低于脑疝后手术组，差异有显著性意义(P < 0.05)；< 24 h组、24-48 h组和>48 h组各组间病死率差异无显著性意义(P > 0.05)。脑疝前手术组功能恢复好于脑疝后手术组，差异有显著性意义(P < 0.05)；<24 h组、24-48 h组和>48 h组各组间功能恢复差异无显著性意义(P > 0.05)。说明在脑疝前进行手术可明显降低恶性大脑中动脉脑梗死病死率和改善功能恢复。另有动物实验比较高血压大鼠一侧大脑中动脉主干闭塞后不同时间点进行开颅去骨瓣减压术的疗效，实验将168只易卒中型肾血管性高血压大鼠(RHRSP)随机分为1，4，12，24 h手术组，每组各32只，分别于大脑中动脉闭塞后1，4，12，24 h开颅手术；另40只作为假手术对照组。使用线栓法复制大脑中动脉梗死模型，比较各组大鼠病死率、梗死灶体积和神经功能评分，以评估不同时间点手术的疗效。结果显示1，4，12和24 h手术组大鼠术后病死率分别为15.6%，12.5%，15.6%和28.1%，均低于假手术对照组52.5%(P均< 0.05)；1，4和12 h手术组术后1，2周神经功能评分均低于同期对照组和24 h手术组(P ≤ 0.05)，4，8周各手术组神经功能评分均低于同期对照组(P ≤ 0.05)；1，4，12 h手术组术后1，2周梗死灶体积小于同期对照组和24 h手术组(P ≤ 0.05)，1，4，12 h手术组4，8周的梗死灶体积小于同期对照组，24 h手术组术后第1，2，8周梗死灶体积小于对照组(P ≤ 0.05)，1 h手术组4周和12 h组4，8周的梗死灶体积小于24 h手术组(P ≤ 0.05)，提示大鼠大脑中动脉主干闭塞后1-24 h内开颅去骨瓣减压均可降低病死率，12 h内手术者术后神经功能恢复较好。作者主张手术治疗外伤性梗死应在24-72 h内^[37-39]；脑梗死后经药物治疗2周左右偏瘫肢体肌力恢复很慢、肌张力增高者应手术治疗。

3.3 手术方法与要点 外伤性脑梗死患者发生脑疝或病情进行性加重者出现症状后立即给予脱水降颅压治疗的同时，行去额颞顶大骨瓣减压颞肌贴覆治疗，病情平稳患者诊断明确后即行手术治疗。切口为额颞顶“?”型，切开皮肤，暴露颞肌，尽可能完整的钝性分离颞肌，保留骨膜，将颞肌翻向下方，颅骨钻孔游离骨瓣，范围同皮瓣大小，弧形剪开硬膜翻向矢状窦侧，可见脑组织色灰暗，脑沟变浅，脑搏动减弱或消失。特别强调去骨瓣应足够大，尽可能咬除颅骨平中颅底，开放硬膜，根据术中情况吸除一定坏死脑组织内减压，手术尽可能大范围剥离皮质蛛网膜，同时保护皮质血管，使颞肌更直接的贴覆于大脑皮质表面，减张缝合硬膜于颞肌的筋膜上，以保证颞肌直接供血给缺血的脑皮质。脑梗死患者手术切口以外耳为中心作一马蹄开或弧形切口，必须完整保留颞肌血管，游离颞肌，在颞肌下，以外耳孔6 cm为中心作一约5 cm×5 cm大小骨瓣，“U”开剪开相应脑膜，基底在矢状窦侧，将游离的颞肌贴敷在缺血区的脑表面上，分别在硬膜及颞肌下骨窗处留一通道，防止颞肌受卡压而缺血坏死，逐层缝合伤口，避免用力加压包扎^[40]。术后给予脱水降颅压，支持，溶栓，同时给予钙离子拮抗剂，缓解血管痉挛；如有蛛网膜下腔出血可行腰池引流3 d。作者认为去骨瓣减压+颞肌贴敷可以使贴敷的颞肌给脑组织皮质供血，促进侧支循环建立，以增加脑血流量，为侧支循环建立争取时间

3.4 严格掌握手术适应证 创伤性大面积脑梗死是指颅脑损伤后即刻至10 d内产生的广泛性脑缺血性病变，可发生于任何年龄，常见于大脑中动脉及脑深部穿支血管梗死，而在大脑前后动脉较少见。本组病例中以额、颞、顶叶占绝大多数，丘脑、基底节区的梗死较少。对冲伤所致脑梗死的发病率要比冲击伤高，因此本手术适合于梗死灶位于大脑中动脉供血区脑皮质下、浅表部位的脑梗死或大面积脑梗死，各种原因导致的大脑中动脉供血区发生严重缺血出现神经功能缺损且无法行血管吻合者及广泛皮质挫伤者^[41-45]。位于丘脑、基底节区的脑梗死手术治疗效果较差，年老体弱、患有严重心肺功能疾患者为禁忌。该手术简单、易行、疗效可靠，应用前景好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：